寧東能源化工基地寧夏暢億清潔能源有限責(zé)任公司“10·24”較大爆燃事故調(diào)查報告
2023年10月24日9時15分許,寧東能源化工基地寧夏暢億清潔能源有限責(zé)任公司(原寧夏鯤鵬清潔能源有限公司,以下簡稱“暢億公司”)發(fā)生一起建設(shè)施工的儲罐爆燃事故,造成4人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失1204.45萬元。
事故發(fā)生后,自治區(qū)黨委、政府高度重視。梁言順書記、張雨浦主席第一時間作出批示并趕赴事故現(xiàn)場,指導(dǎo)搶險救援,搜救失聯(lián)人員,要求做好善后工作,盡快查明事故原因。雷東生常委、陳春平常務(wù)副主席、買彥州副主席等領(lǐng)導(dǎo)趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)救援,要求嚴(yán)肅開展事故調(diào)查,依法依規(guī)追究事故責(zé)任。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(以下簡稱《安全生產(chǎn)法》)、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)規(guī)定,經(jīng)自治區(qū)人民政府批準(zhǔn),成立了由自治區(qū)應(yīng)急管理廳牽頭,工業(yè)和信息化廳、公安廳、生態(tài)環(huán)境廳、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳、總工會、消防救援總隊以及寧東能源化工基地管委會等相關(guān)單位人員組成的“10·24”較大爆燃事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”)對事故開展提級調(diào)查,并聘請有關(guān)專家參與事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組堅決貫徹落實自治區(qū)黨委、政府領(lǐng)導(dǎo)同志批示精神,嚴(yán)格按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,查清了有關(guān)部門、相關(guān)單位存在的問題,提出了對事故相關(guān)單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議以及事故防范整改措施。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定:寧夏暢億清潔能源有限責(zé)任公司“10·24”爆燃事故是一起建設(shè)工程施工過程中,違規(guī)組織動火作業(yè)、引發(fā)儲罐內(nèi)積聚的可燃?xì)怏w爆燃,造成4名作業(yè)人員死亡的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
(一)事故發(fā)生及相關(guān)單位概況
1.事故發(fā)生單位
寧夏暢億清潔能源有限責(zé)任公司成立于2018年11月20日,法定代表人黃斌,統(tǒng)一社會信用代碼:91641200MA770F0X7K,注冊地址:寧東能源化工基地化工新材料園;建有40萬噸/年乙二醇及配套動力島、空分、廢水處理等裝置。截至事故發(fā)生時,40萬噸/年乙二醇項目(包括乙二醇成品罐區(qū))尚未建設(shè)完成。
2.事故儲罐保溫保冷施工單位
中冶建安集團(tuán)有限公司(以下簡稱“中冶建安公司”),成立于2015年1月16日,法定代表人段保勇,統(tǒng)一社會信用代碼:91410728326836377R,注冊地址:河南省新鄉(xiāng)市長垣市蒲北防腐蝕及新材料產(chǎn)業(yè)園3號樓;主要從事石油化工、機(jī)電、建筑等工程施工,具有防水防腐保溫工程承包壹級資質(zhì)。
2021年5月12日,中冶建安公司與暢億公司簽訂《保溫保冷工程合同》(合同編號:KP-YS-2021-03);合同范圍包括暢億公司乙二醇項目全廠管道設(shè)備保溫保冷施工。中冶建安公司法定代表人段保勇簽署授權(quán)委托書,明確由劉明超負(fù)責(zé)暢億公司乙二醇項目全廠保溫保冷有關(guān)事務(wù)。
(二)事故儲罐情況
1.事故儲罐(231V-001A)位于暢億公司乙二醇罐區(qū)東側(cè)(見圖1),為固定頂儲罐(見圖2),直徑31.0m,高度18.3m,全容積11005m³,罐體自下而上由8層壁板焊接拼成,設(shè)計用于儲存聚酯級乙二醇成品。從2023年1月10日起,暢億公司擅自變更用途用于廢水儲存。
2.事故儲罐施工情況
2020年5月,原施工單位信邦建設(shè)集團(tuán)有限公司(以下簡稱“信邦公司”)與暢億公司簽訂乙二醇儲罐施工合同。2022年7月,儲罐主體工程建成,未完成罐體保溫保冷施工;9月,因拖欠工程款,信邦公司撤離施工現(xiàn)場。2023年10月中旬,中冶建安公司進(jìn)入乙二醇罐區(qū)開始外保溫保冷作業(yè)施工。
3.廢水存放過程
2022年11月17日,暢億公司甲醇裝置開始試生產(chǎn)。2023年1月10日至16日,精餾廢水換熱器泄漏,導(dǎo)致廢水嚴(yán)重超標(biāo),引發(fā)廢水處理系統(tǒng)癱瘓。為保證生產(chǎn)不中斷,暢億公司決定將超標(biāo)廢水暫存于在建的乙二醇儲罐。
2023年1月10日至27日,生產(chǎn)廢水陸續(xù)排入乙二醇儲罐。至事發(fā)時,事故儲罐(A罐)廢水液位約6.9m,廢水量5241m3。
(三)事故發(fā)生經(jīng)過
2023年10月24日7時30許,中冶建安公司施工經(jīng)理張永凱帶領(lǐng)10名施工人員進(jìn)入乙二醇罐區(qū)東側(cè)罐組(A罐、B罐)作業(yè)。
7時50分許,于金盟、李金永、李金林、張東博在事故儲罐(A罐)頂部做動火作業(yè)前準(zhǔn)備工作;李軍、蘇寧、馬建兵、馬金忠、張金林、紀(jì)海東6人在罐體周邊搭設(shè)腳手架。
8時許,張永凱離開乙二醇罐區(qū)。
8時48分許,于金盟等4人開始在罐頂進(jìn)行動火作業(yè)。
9時15分15秒,儲罐頂部突然爆炸起火,穹頂被撕裂掀起,于金盟等4人墜入罐內(nèi),李軍等6名腳手架搭設(shè)人員迅速撤離事故現(xiàn)場。
二、事故應(yīng)急處置及評估情況
10月24日9時15分許,寧夏寶利新能源有限公司(以下簡稱“寶利公司”)總經(jīng)理劉海軍發(fā)現(xiàn)爆燃事故,立即通知該公司消防隊出動。9時19分,寶利公司消防隊隊長熊愛林向?qū)帠|消防救援大隊電話報告。9時28分許,暢億公司總經(jīng)理黃斌向?qū)帠|應(yīng)急管理局電話報告。9時55分許,寧東應(yīng)急管理局向自治區(qū)應(yīng)急管理廳報告。10時8分、34分、47分許,自治區(qū)應(yīng)急管理廳向黨委、政府及應(yīng)急管理部報告事故情況。
9時25分、37分、45分許,寧東消防救援大隊、應(yīng)急管理局、生態(tài)環(huán)境局相繼到達(dá)事故現(xiàn)場。9時55分許,寧東管委會啟動Ⅲ級應(yīng)急響應(yīng)。10時30分許,明火撲滅。10時40分許,自治區(qū)黨委常委、副主席買彥州到達(dá)現(xiàn)場;自治區(qū)啟動生產(chǎn)安全事故Ⅲ級應(yīng)急響應(yīng)。11時許,梁言順書記、張雨浦主席、雷東生常委、陳春平常務(wù)副主席等領(lǐng)導(dǎo)到達(dá)事故現(xiàn)場指導(dǎo)救援工作。26日8時,在罐內(nèi)發(fā)現(xiàn)4名遇難失聯(lián)人員;11時59分許,搜救結(jié)束。
本次事故救援工作,自治區(qū)和寧東管委會響應(yīng)迅速,組織嚴(yán)密、處置高效、措施得當(dāng),信息發(fā)布及時,未發(fā)生次生衍生事故災(zāi)害,未引起社會負(fù)面影響。
三、事故直接原因分析
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,“10·24”儲罐爆燃事故是一起因暢億公司違規(guī)使用在建的乙二醇儲罐儲存工業(yè)廢水,中冶建安公司在乙二醇儲罐保溫保冷施工中組織無特種作業(yè)資格人員在罐頂違規(guī)動火作業(yè),引燃罐內(nèi)積聚的易燃易爆氣體,導(dǎo)致爆燃事故發(fā)生,造成罐頂作業(yè)的4人死亡的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題
(一)事故相關(guān)單位
1.暢億公司。一是安全管理混亂。落實安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位,管理機(jī)構(gòu)設(shè)置和重要部門(車間)關(guān)鍵崗位人員變動頻繁;未將中冶建安公司作業(yè)活動納入本單位有效安全管理,對承包商作業(yè)人員資質(zhì)審核把關(guān)不嚴(yán)。二是違規(guī)審批動火作業(yè)。在未制定管控措施的情況下,違規(guī)審批動火作業(yè)票;未如實告知施工人員儲罐作業(yè)區(qū)域的危險因素、風(fēng)險防范及事故應(yīng)急措施。三是違規(guī)儲存廢水。擅自變更乙二醇儲罐用途,違規(guī)將含油廢水貯存于在建的儲罐內(nèi),且未制定管控措施;環(huán)保在線監(jiān)測設(shè)施長時間處于故障狀態(tài)。四是建設(shè)項目違規(guī)投入使用。甲醇生產(chǎn)裝置及乙二醇儲罐等輔助公用工程未經(jīng)消防驗收擅自投入使用;建設(shè)工程未開展中交工作,“三查四定”未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,存在邊建設(shè)、邊施工、邊生產(chǎn)等問題。
2.中冶建安公司。一是施工單位安全責(zé)任不落實。未履行法律規(guī)定及合同約定,項目經(jīng)理及管理人員均未到項目現(xiàn)場履行責(zé)任。二是違規(guī)動火作業(yè)。儲罐動火作業(yè)前,未確認(rèn)儲罐內(nèi)儲存介質(zhì),未向暢億公司申請動火分析,未向作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底,配備的現(xiàn)場安全管理人員不在崗,監(jiān)護(hù)人員未經(jīng)過動火作業(yè)專項培訓(xùn);聘用未取得特種作業(yè)操作證的人員從事動火作業(yè),違規(guī)代簽作業(yè)票。
(二)有關(guān)部門
1.寧東建設(shè)和交通局。對法定工作職責(zé)理解不清,對消防部門函告的暢億公司違法違規(guī)問題未采取相關(guān)措施,未有效履行對暢億公司工程消防設(shè)計審查、驗收等建設(shè)期間的全流程監(jiān)管,對建設(shè)施工企業(yè)動火等危險作業(yè)全過程監(jiān)管不到位。
2.寧東生態(tài)環(huán)境局。對涉水問題查處不力,發(fā)現(xiàn)企業(yè)自動監(jiān)測設(shè)備故障等問題沒有依法處理,對暢億公司未如實填報廢水治理設(shè)施異常運(yùn)行信息發(fā)現(xiàn)查處不及時,對暢億公司長期違規(guī)儲存工業(yè)廢水的問題未能及時發(fā)現(xiàn)。
3.寧東應(yīng)急管理局。對建設(shè)項目“三同時”審核把關(guān)不嚴(yán),對暢億公司落實試生產(chǎn)、“三查四定”相關(guān)規(guī)定監(jiān)督指導(dǎo)不到位。
4.寧東經(jīng)濟(jì)發(fā)展局。督促、檢查、指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)工作不深不實,安排部署重大事故隱患專項整治工作不到位。
(三)寧東管委會
落實自治區(qū)黨委十三屆四次、五次全會精神有差距,屬地安全責(zé)任壓得不實,督促相關(guān)部門履行安全監(jiān)管職責(zé)不力。
五、對有關(guān)單位及責(zé)任人員的處理建議
(一)司法機(jī)關(guān)已采取強(qiáng)制措施的人員
暢億公司、中冶建安公司4名涉嫌重大責(zé)任事故罪人員,已被公安機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施。施工當(dāng)日焊工帶工班長于金盟、施工當(dāng)日動火作業(yè)人員李金永、李金林,動火作業(yè)監(jiān)護(hù)人張東博已在本次事故中死亡,不再追究相關(guān)責(zé)任。
(二)事故涉及的有關(guān)單位和其他人員
對暢億公司、中冶建安公司及其有關(guān)人員違法違規(guī)問題的行政處罰,移交寧東管委會依法依規(guī)處理。
(三)有關(guān)公職人員
對在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的寧東管委會有關(guān)部門的公職人員履職方面的問題線索及相關(guān)材料,移交自治區(qū)紀(jì)委監(jiān)委寧夏暢億清潔能源有限責(zé)任公司“10·24”較大爆燃事故追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組。
(四)寧東管委會及其相關(guān)部門
建議寧東建設(shè)和交通局、寧東生態(tài)環(huán)境局、寧東應(yīng)急管理局、寧東經(jīng)濟(jì)發(fā)展局向?qū)帠|管委會作出書面檢查;建議寧東管委會向自治區(qū)黨委、政府作出書面檢查,并專題報告整改情況。
六、事故整改和防范措施
(一)切實扛起安全發(fā)展的重大政治責(zé)任
寧東管委會要全面貫徹落實自治區(qū)黨委十三屆四次、五次全會精神,在統(tǒng)籌經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、園區(qū)建設(shè)中自覺擔(dān)負(fù)起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責(zé)任,把防范化解系統(tǒng)性安全風(fēng)險擺在更加重要的位置。扎實開展安全生產(chǎn)治本攻堅三年行動,強(qiáng)化部門監(jiān)管責(zé)任、落實企業(yè)主體責(zé)任,精準(zhǔn)分析研判安全風(fēng)險,聚焦安全生產(chǎn)基礎(chǔ)性、源頭性、瓶頸性問題,依法嚴(yán)厲打擊各類違法違規(guī)行為,嚴(yán)防漏管失控引發(fā)事故。
(二)切實排查整治在建項目重大安全風(fēng)險
寧東管委會要切實加強(qiáng)工業(yè)企業(yè)在建項目安全監(jiān)管工作,依法監(jiān)督企業(yè)建立完善建設(shè)項目安全管理制度,嚴(yán)格落實建設(shè)方、施工方、監(jiān)理方等各項責(zé)任。要組織開展工業(yè)企業(yè)建設(shè)項目安全生產(chǎn)大檢查,對未辦理施工許可或備案手續(xù)就開工建設(shè)的、人員無證上崗的、將建設(shè)工程發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)等級施工單位等違法違規(guī)行為,要依法依規(guī)嚴(yán)肅查處。同時,對檢查出的問題隱患,要嚴(yán)格落實“查、改、督、銷”制度,建立臺賬,實施整改閉環(huán)銷號管理。
(三)切實遏制高風(fēng)險作業(yè)事故多發(fā)不利因素
寧東管委會要按照《自治區(qū)安全生產(chǎn)委員會關(guān)于進(jìn)一步強(qiáng)化高風(fēng)險作業(yè)管理的通知》(寧安委〔2023〕20號)的要求,從嚴(yán)督促指導(dǎo)企業(yè)落實各項制度規(guī)定,有效遏制動火作業(yè)、高處作業(yè)事故。要依法監(jiān)督企業(yè)健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系,強(qiáng)化風(fēng)險辨識和安全管控,科學(xué)制定并嚴(yán)格執(zhí)行檢維修計劃。對發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)場安全管理不到位、作業(yè)審批制度不落實、安全技術(shù)交底不清晰、作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護(hù)流于形式等突出問題,要責(zé)成相關(guān)部門依法依規(guī)查處。
(四)切實消除生產(chǎn)廢水處置環(huán)節(jié)突出問題隱患
寧東管委會要組織開展工業(yè)企業(yè)污染防治設(shè)施設(shè)備安全隱患大排查、大整治,強(qiáng)化企業(yè)新、改、擴(kuò)建項目污染防治設(shè)施設(shè)備源頭安全風(fēng)險管控,認(rèn)真落實污染防治設(shè)施設(shè)備安全風(fēng)險管控措施。要加強(qiáng)對重點企業(yè)的監(jiān)管,嚴(yán)禁企業(yè)擅自改變廢水處理工藝,嚴(yán)禁擅自改變廢水流向。強(qiáng)化對企業(yè)排污和廢水貯存、處理設(shè)施運(yùn)行情況“雙隨機(jī)”抽查,嚴(yán)厲打擊環(huán)境違法行為。
(五)切實提升工業(yè)園區(qū)安全監(jiān)管能力
寧東管委會要強(qiáng)化負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)部門力量建設(shè),配齊配強(qiáng)專業(yè)執(zhí)法人員。督促各部門嚴(yán)格落實“三管三必須”要求,加強(qiáng)對所監(jiān)管行業(yè)領(lǐng)域企業(yè)的監(jiān)管執(zhí)法,解決職能交叉或職責(zé)“懸空”的問題,強(qiáng)化全鏈條監(jiān)管責(zé)任落實,堅決堵塞盲區(qū)漏洞。要組織開展寧東化工基地安全風(fēng)險評估,全面辨識評估園區(qū)安全風(fēng)險,嚴(yán)把項目審批關(guān),嚴(yán)禁項目“邊建設(shè)、邊設(shè)計、邊施工、邊生產(chǎn)”,嚴(yán)禁不具備、不符合專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊和管理團(tuán)隊條件的企業(yè)從事“兩重點一重大”危險化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營活動。
(六)切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、
寧東管委會要監(jiān)督督促企業(yè)認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,依法生產(chǎn)經(jīng)營,依法履職盡責(zé),自覺接受監(jiān)督檢查,嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)。要緊緊抓住企業(yè)主要負(fù)責(zé)人這個“關(guān)鍵少數(shù)”,督促其發(fā)揮安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的作用,帶動全員安全生產(chǎn)責(zé)任落實。要監(jiān)督企業(yè)做好風(fēng)險管控,定期開展風(fēng)險辨識和風(fēng)險評估,把風(fēng)險管控貫穿企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營全過程,嚴(yán)防違法違規(guī)、違章引發(fā)生產(chǎn)安全事故發(fā)生。
完整事故報告:寧東能源化工基地寧夏暢億清潔能源有限責(zé)任公司“10·24”較大爆燃事故調(diào)查報告
發(fā)布時間:2024年5月9日11:49:05
文章來源:寧夏應(yīng)急管理廳
文章原標(biāo)題:寧東能源化工基地寧夏暢億清潔能源有限責(zé)任公司“10·24”較大爆燃事故調(diào)查報告
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