北側為地下池，由西向東分別為沉淀池、隔油池、調節池、浮渣池，深2.6米；北側四個污水池南面是一段矮墻，高約1.6米，矮墻南側各污水池深約4.2米，為半地下池。本次事故發生的隔油池、調節池上方鋪設有幾塊橫向樓板、竹排。（見圖5、圖6）

圖5：污水池罩棚內情況

圖6：拆除罩棚后全貌

富宸公司污水處理池日常沒有專人負責管理，因池內雞毛、雞糞等雜質集聚，需要不定期（約1-2月）組織人員對沉淀池、隔油池、調節池、浮渣池進行打撈清理。

（四）事故單位相關工藝流程

1.生產工藝。（見圖7、圖8）

圖7：生食車間生產工藝

圖8：熟食車間生產工藝

2.廢水處理工藝。

富宸公司污水的來源有四處：一是生食車間活雞屠宰產生的污水，二是熟食車間沖洗地面的污水，三是化制車間含水的雞毛壓濾出的污水，四是企業內部的生活污水，其中95％以上污水產生于生食車間。污水中含有雞毛、雞血、糞便、碎肉、油脂、腸內未消化物等雜質，污水通過地溝收集流到污水處理站罩棚西側撈毛機處，經過格柵攔截、撈毛機、輔助人工將污水中雞毛等較大雜物撈出，再經沉淀池、隔油池、調節池進入氣浮池加入聚合氯化鋁、聚丙烯酰胺進行混凝、絮凝反應，氣浮池的浮渣進入浮渣池，上清液進入水解酸化池厭氧分解、接觸氧化池好氧分解、沉淀池沉淀、消毒池消毒后排至城市污水管網（見圖9）。

圖9：廢水處理工藝流程圖

二、事故發生經過及應急救援處置過程

（一）事發前現場及周邊作業情況

2021年9月9日，張某某通知生食車間主任王某某，9月10日生食車間停產一天，主要開展污水池清理作業，并在停產期間更換污水處理池光氧機。

9月10日8時許，生食車間主任王某某安排生食車間郜某某、齊某某、吳某某、季某某四名工人打撈四個地下污水池（沉淀池、隔油池、調節池、浮渣池）內的雞毛雞糞等雜質。

16時20分左右，外來人員王某某、李某對富宸公司污水處理池東側光氧機進行更換。

16時40分左右，污水池打撈工作基本完成，王某某、楊某某（熟食車間主任）安排郜某某、陳某某等人協助運輸、拆卸光氧機，至16時55分左右，運輸、拆卸工作完成，王某某、李某繼續連接設備。17時許，污水池打撈作業人員相繼離開。

17時23分左右，王某某安排陳某某、李某某清理罩棚內污水池周邊衛生。

（二）事故發生經過。

通過現場勘查、查看監控視頻并結合問詢筆錄，事故調查組通過綜合分析，認定：

外來人員王某某、李某在對富宸公司污水處理站光氧機更換期間，引風機停止工作，污水池罩棚內硫化氫等有毒氣體富集。17時28分左右，王某某、陳某某、李某某三人在未通風、未檢測、未采取任何防護措施的情況下，違規進入污水池罩棚內，因吸入有毒有害氣體造成中毒，身體失去平衡，三人相繼落入污水池中。在污水池罩棚西側工作的李某發覺異常，立即快步前往污水池罩棚內進行救援，同樣因吸入有毒有害氣體中毒，落入污水池中（見圖10）。

（三）事故救援及上報情況。

自17時40分左右，楊某某、劉某某（維修工）聯系不上李某和王某某二人。18時50分左右，劉某某在尋找王某某過程中，再次經過污水池門口，發現調節池內漂浮著兩只白色靴子，意識到有人落水，立即呼喊救人。聞訊趕來的滿某某、姚某某、莫某某、張某某等人（均為本企業人員）立即開展救援。劉某某、滿某某、姚某某進入污水池罩棚內，打撈上一人（經辨認為陳某某），張某某打120叫救護車將其送往醫院。救援人員均出現不同程度的頭暈、惡心癥狀，救援停止，莫某某打119報警。

圖10：死者位置現場復原圖

19時06分，吳橋縣消防救援大隊接到富宸公司員工報警電話。19時20分左右，縣消防救援大隊到達事發現場開展救援。

19時30分左右，縣消防救援大隊救援人員向吳橋縣應急管理局主要負責人報告情況。縣應急管理局負責人立即向縣委、縣政府主要領導匯報事故情況，并趕赴現場。縣委、縣政府主要負責人、分管負責人相繼趕到現場指揮救援。

20時55分左右，消防救援人員先后打撈起2名落水人員（均已死亡，后經辨認分別為王某某、李某）。由于企業人員對落水人員數量不清、情況不明，且該作業負責人王某某已死亡，吳橋縣委、縣政府決定擴大搜救面，并外調抽污車抽污；同時，組織人員對企業員工進行核對。

20時左右，吳橋縣應急管理局向滄州市應急管理局報告事故情況。21時55分左右，滄州市應急管理局向河北省應急管理廳報告事故情況。

22時40分左右，滄州市應急管理局主要負責人趕到事故現場，指導吳橋縣委、縣政府成立了事故救援組、善后處理組、人員核查組、輿情防控組開展工作。

9月11日凌晨1時左右，污水處理站北側池內污水被抽干，又發現1名落水人員（已死亡，經辨認為李某某）；同時，對全廠員工逐一核實完畢，企業無其他失聯人員。此次事故共造成4人死亡，吳橋縣應急管理局、滄州市應急管理局依次對事故情況進行了續報。

事故救援結束后，吳橋縣政府組織人員對污水處理站進行徹底清理，至9月15日，污水被徹底排凈，未發現其他人員。

三、致害物檢測鑒定及專家論證意見

（一）污水池罩棚內有毒氣體成因及成分。

含有雞血、糞便、碎肉、油脂、腸內未消化物、雞毛的污水通過地溝流到污水處理站罩棚西側經撈毛機后進入污水池北側沉淀池、隔油池、調節池、浮渣池，經過厭氧反應，由硫酸鹽還原菌分解含有雞血、糞便、碎肉、油脂、腸內未消化物、雞毛的污水過程中產生硫化氫等有毒有害氣體。

（二）污水池罩棚內通風裝置設置及使用情況。

污水池門口北側車間平臺上正對污水池進出口放置兩臺軸流風機（有人進入罩棚內作業時方開啟軸流風機）；罩棚上方有三處引風口，污水池罩棚內空氣通過管道、噴淋塔、光氧機、引風機、煙囪排放。（見圖11、圖12）

圖11：兩臺軸流風機

圖12：噴淋塔、光氧機、引風機

9月10日下午，因更換污水處理站光氧機，16時40分左右開始，引風機一直處于停止工作狀態，造成污水池罩棚內長時間空氣不流通，硫化氫在污水池罩棚內富集。

根據吳橋縣環境保護監測站2021年9月11日18時43分對事發地點污水池罩棚內進行氣體檢測數據顯示：硫化氫含量126mg/m³（最高允許濃度10mg/m³）。

（三）尸體檢驗情況。

滄州市公安局物證鑒定所于2021年11月1日出具《法醫學尸體檢驗鑒定書》（滄公物鑒尸檢字〔2021〕49號、50號、51號、52號），鑒定書顯示：陳某某、李某某、李某、王某某四名死者的死因均為硫化氫中毒合并溺水死亡。

四、事故原因及性質

（一）事故直接原因。

富宸公司作業人員在未通風、未檢測、未采取防護措施的情況下，違規進入污水池罩棚內作業，中毒并墜入污水池，現場人員盲目施救導致傷亡擴大。

（二）事故間接原因。

1.有限空間作業安全管理不到位。富宸公司違反《河北省有限空間作業安全管理規定》，未對涉及有限空間的作業人員開展針對性的教育和培訓；在進行污水池清污工作時，未制定有限空間作業方案，未落實有限空間管理制度，未對作業人員進行安全警示教育和安全交底，未遵循“先通風再檢測后作業”的原則進行作業，作業中未設置救生繩、未佩戴安全帶及呼吸防護用品；有限空間應急演練流于形式，從業人員缺乏有限空間基本安全常識和應急處置能力。

2.未落實隱患排查治理主體責任。未落實“防風險、除隱患、保安全”安全生產大排查大整治工作要求，隱患排查走過場，隱患排查記錄造假，對有限空間作業中長期存在的安全隱患問題未發現。

3.企業安全管理職能嚴重缺失。未設置安全生產管理機構或配備專職安全生產管理人員。

4.企業安全教育培訓不到位。企業安全教育培訓流于形式，未建立員工安全教育培訓檔案，未按教育培訓計劃開展培訓，安全培訓教育記錄造假。

（三）事故性質。

經調查認定，河北富宸食品有限公司“9·10”較大中毒淹溺事故是一起生產安全責任事故。

五、存在的主要問題

（一）地方黨委政府及有關部門主要問題。

1.吳橋經濟開發區黨工委、管委會及有關部門履行屬地監管職責不到位。

一是吳橋經濟開發區黨工委、管委會履行《滄州市黨政領導干部安全生產責任制實施細則》不到位，管委會及各局（室）領導干部帶隊檢查安全生產工作走過場，安全生產會議、培訓及文件發放記錄不健全，未能及時貫徹落實上級安全生產會議、文件有關部署。二是開發區管委會安全監管職責不清，存在“以包聯代替監管”的情況；規劃建設局（掛安全生產監督管理局牌）長期不正確履行職責，提供的安全檢查記錄不真實。三是貫徹落實上級“防風險、除隱患、保安全”安全生產大排查大整治、“防風險、除隱患、強執法、保安全”利劍行動流于形式，隱患排查走過場；投資促進局包聯富宸公司的巡查人員未發現富宸公司存在的安全記錄造假及有限空間作業安全隱患等問題。

2.吳橋縣農業農村局履行行業監管職責不到位。

一是未認真落實《吳橋縣安全生產監管責任清單》要求，對禽類屠宰行業領域日常安全檢查走過場，檢查表所列檢查事項均為業務性檢查，僅在其他內容中填寫“安全生產情況”一詞，多次檢查中未發現企業存在任何安全隱患問題。二是未按照《河北省有限空間作業安全管理規定》，對禽類屠宰行業領域的有限空間作業安全實施監督管理，對富宸公司有限空間作業存在的隱患和問題失察。三是吳橋縣農業農村局落實安全生產“三個必須”不到位，履行《滄州市黨政領導干部安全生產責任制實施細則》不到位，班子成員帶隊檢查安全生產工作臺賬、記錄不健全。四是“防風險、除隱患、保安全”安全生產大排查大整治方案、“防風險、除隱患、強執法、保安全”利劍行動方案照搬照抄，方案制定不合理，在兩項行動的實際工作中僅對農用機械領域開展專門檢查，未對屠宰等其他分管行業領域開展大排查大整治專項檢查。

3.吳橋縣應急管理局履行綜合監管職責不到位。

吳橋縣應急管理局作為安全生產綜合監管部門，對吳橋縣農業農村局履行行業監管職責不到位失察；對吳橋縣農業農村局、吳橋經濟開發區管委會“防風險、除隱患、保安全”安全生產大排查大整治工作落實不實不細、走過場情況失察。

4.吳橋縣政府對有關單位、部門履行安全監管職責督促不到位。

吳橋縣政府督促吳橋經濟開發區及相關部門落實安全生產“三個必須”要求有差距，履行《滄州市黨政領導干部安全生產責任制實施細則》職責不到位，安全生產屬地、行業、綜合監管職責未形成有效合力，抓安全生產工作不深不細。

（二）事故調查中發現的其他問題。

富宸公司對《固定資產投資項目備案證》復印件造假，采取欺騙形式通過《環評報告》審核。

滄州市生態環境局吳橋縣分局（原吳橋縣環境保護局）對富宸公司辦理環評手續時提供的備案證復印件把關不嚴，未發現備案證復印件造假，項目備案證和實際產能與《環評報告》嚴重不符，滄州市生態環境局吳橋縣分局對此長期未發現、未處理。

六、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）建議移送司法機關處理的人員（1人）。

張某某，男，34歲，富宸公司法定代表人、總經理。2021年9月12日因涉嫌重大責任事故罪被吳橋縣公安局立案偵查，同日被刑事拘留，9月19日被吳橋縣公安局監視居住。

（二）建議給予行政處罰的人員（1人）。

張某某，富宸公司法定代表人、總經理，履行安全生產管理職責不到位，導致事故發生。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十四條第二款的規定，責令富宸公司給予張某某撤職處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十四條第三款的規定，自刑罰執行完畢之日起，張某某五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。

（三）建議給予行政處罰的單位。

富宸公司，未設置安全生產管理機構或配備專職安全生產管理人員；未建立員工安全教育培訓檔案，日常安全培訓教育記錄造假；未嚴格教育和督促從業人員遵守本單位有限空間作業相關管理規章制度和安全操作規程；未監督、教育有限空間作業人員按照規定佩戴、使用勞動防護用品，對本次事故發生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（二）項的規定，建議由滄州市應急管理局對其處以罰款人民幣150萬元的行政處罰。

（四）對事故單位存在的其他違法行為的處理建議。

富宸公司對《固定資產投資項目備案證》復印件造假，采取欺騙形式通過《河北富宸食品有限公司年屠宰90萬只雞項目環評報告》審核，涉嫌違反了《中華人民共和國環境影響評價法》有關規定，建議由滄州市生態環境局另案調查處理。

（五）紀委監委對有關公職人員的處理情況。

對于在事故調查過程中發現的地方黨委政府及有關部門的公職人員履職方面問題的相關材料，事故調查組已移交河北富宸食品有限公司“9·10”較大中毒淹溺事故追責問責組。紀檢監察機關按照干部管理權限，擬對吳橋縣政府、吳橋經濟開發區管委會、吳橋縣農業農村局、吳橋縣應急管理局、滄州市生態環境局吳橋縣分局15名責任人員，依規依紀依法嚴肅追究責任。

（六）對有關單位的處理建議。

1.責令吳橋經濟開發區黨工委、管委會，吳橋縣農業農村局，吳橋縣應急管理局向吳橋縣委、縣政府作出深刻書面檢查。

2.責令吳橋縣委、縣政府向滄州市委、市政府作出深刻書面檢查。

七、事故防范和整改措施建議

（一）提高政治站位，推進安全發展。各級各有關部門特別是吳橋縣委、縣政府要深入學習貫徹習近平總書記關于安全生產系列重要論述，自覺提高政治站位，牢固樹立“科學發展、安全發展”理念，堅守“發展不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，把安全發展理念貫穿到各個領域、各個環節。要堅決貫徹落實黨中央、國務院、省委省政府、市委市政府關于安全生產的決策部署，全力以赴打好安全生產攻堅戰，推動全市安全形勢持續好轉。

（二）嚴格落實“三個必須”要求。各級各有關部門特別是吳橋縣委、縣政府要完善和落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，層層壓實黨委政府領導責任、部門監管責任和企業主體責任。要多措并舉用好考核、巡查、“安全生產卡單函令”、網格化巡查等“組合拳”，推動《滄州市黨政領導干部安全生產責任制實施細則》落到實處。各級農業農村部門要嚴格按照“三個必須”“一崗雙責”和“誰主管誰負責”的原則，落實禽類屠宰等行業領域安全監管職責。各級生態環境部門要對企業辦理環評手續相關材料原件嚴格審查把關，杜絕企業通過造假蒙混過關等違法違規行為發生。各鄉鎮、街道、開發區要采取更有力的方法，加大監督檢查工作力度，落實屬地監管主體責任。

（三）進一步落實企業安全生產主體責任。各生產經營單位要深刻汲取本次事故教訓，加強安全管理機構和人員的配備，明確各層級、各崗位人員的安全職責，強化特種作業人員和有限空間作業人員的安全管理，加大安全教育培訓力度，教育和督促從業人員認真遵守本單位的各項安全管理制度和操作規程，認真開展隱患排查、日常檢查工作，防止各類生產安全事故發生。

（四）開展有限空間作業專項安全治理。各有關部門要嚴格按照《河北省有限空間作業安全管理規定》（河北省人民政府令〔2020〕第4號），落實有關行業、領域有限空間作業安全監管責任，督促分管行業領域涉及有限空間的生產經營單位健全有限空間作業相關管理制度和操作規程，對有限空間作業相關人員開展有針對性的教育和培訓，落實有限空間管控措施和作業票制度，配齊有關通風監測、個體防護、應急救援裝備器材。監督企業嚴格遵循“先通風、再檢測、后作業”的要求，按照標準佩戴齊全安全防護用品進行作業，堅決防止類似事故再次發生。

（五）加強應急演練，提升應急處置能力。各級各有關部門要根據本轄區、本行業領域實際情況，加強對企業應急預案制定、備案和應急演練實施的監督指導，督促相關生產經營單位進一步修訂完善應急預案，加強預案培訓和專項、現場處置方案演練，使員工熟練掌握應急處置的流程、應急救援器材的使用方法，有效防范盲目施救，避免次生災害的發生，不斷增強事故防范和應對能力。

（六）強化隱患排查治理。針對本次事故暴露出的行業主管部門、屬地安全檢查走過場，生產經營單位隱患排查流于形式、弄虛作假等問題，各級各有關部門要按照《滄州市安全生產專項整治三年行動總體方案》及各專項整治方案要求，結合本轄區、本行業領域實際情況，檢查督促各生產經營單位持續開展隱患排查治理工作，對重點行業領域、重點單位、重點部位、重點環節開展集中排查整治，有效防范和化解各類安全風險隱患。

（七）加大執法監察力度。各級各有關部門要深刻汲取事故教訓，按照“隱患就是事故、事故就要處理，不處理就要追責”原則，嚴格落實“四個一律”措施，持續保持“打非治違”高壓態勢，對檢查發現的非法違法行為，依法依規從重處理，該停的停、該罰的罰、該關的關，并納入企業安全生產不良記錄“黑名單”，實施聯合懲戒，在新聞媒體公開曝光。

完整事故報告請查看：河北富宸食品有限公司“9·10”較大中毒淹溺事故調查報告

發布時間：2024年5月9日10:52:32

文章來源：滄州市應急管理局

文章原標題：河北富宸食品有限公司“9·10”較大中毒淹溺事故調查報告

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